Толщина кожного покрова у разных пациентов может значительно отличаться, но она редко выходит за пределы диапазона 3-10 мм. Важно, чтобы форма и длина опоры были согласованы с толщиной кожи каждого пациента. Геометрия OptiFit опоры Ponto разработана специально для того, чтобы оптимизировать ее взаимодействие с кожей, в том числе при наличии толстых тканей вокруг опоры. Хотя в хирургических операциях с сохранением тканей чаще всего используется опора длиной 9 мм, компания Oticon Medical в начале 2012 года представила опору длиной 12 мм, специально разработанную для пациентов с более толстой кожей.
Существует несколько вариантов хирургической имплантации системы Ponto с сохранением мягких тканей, но все они стремятся к достижению одних и тех же результатов: обеспечению долгосрочного проникновения опоры сквозь кожу, отсутствию неблагоприятных кожных реакций и сохранению вокруг опоры здоровой кожи с исходной толщиной.
Введение
Хорошее качество звука, высокая производительность, надежные клинические результаты, гибкость к изменениям слухового статуса, технологические усовершенствования – все эти требования имеют решающее значение для работы имплантируемого слухового аппарата костной проводимости. Несмотря на многочисленные усилия выполнить эти требования при помощи транскутанных решений, последние имеют ряд недостатков по сравнению с перкутанным слуховым аппаратом костной проводимости, имеющим проникающую сквозь кожу опору.
Перкутанное решение имеет один недостаток: хирургия мягких тканей вокруг проникающей опоры предусматривает значительное истончение кожи, которое приводит к формированию рубцовой ткани с ухудшением кровообращения и замедленным заживлением кожи вокруг опоры. Получившаяся в результате этого тонкая кожа с минимальным кровоснабжением может повысить чувствительность к инфекциям тканей вокруг опоры. Раньше ограниченность имплантируемых слуховых аппаратов костной проводимости заключалась в том, что специалистам была доступна лишь короткая опора длиной около 6 мм. Из-за того, что истонченная ткань иногда утолщалась, опора становилась слишком короткой. Это вызывало раздражение кожи, так как покрытие крепления звукового процессора или опоры взаимодействовало с кожей.
Рис. 1. Спустя три месяца после хирургической операции
с сохранением мягких тканей, в которой использовалась
опора Ponto длиной 9 мм.
В прошлом при проведении таких операций существовало правило: кожу вокруг опоры нужно значительно истончать для избегания неблагоприятных кожных реакций. Разумеется, оно справедливо только в том случае, если бы сегодня нам были доступны только короткие опоры. Процедуру размещения перкутанного импланта для слуховых аппаратов костной проводимости в 1981 году описал д-р Андерс Тьельстрем. Тогда истончения мягких тканей (или кожного лоскута) не проводилось. Некоторые пациенты жаловались на небольшое раздражение кожи в течение первых недель после хирургической операции. Проблема отмечалась у пациентов с толстым подкожно-жировым слоем и кожей с многочисленными сальными железами, но неблагоприятных кожных реакций или удаления опоры у них не наблюдалось.
В 1983 году Андерс Тьельстрем опубликовал результаты долгосрочного наблюдения за этими пациентами. В них говорилось, что для избегания движения тканей вокруг опоры, которое отмечается в некоторых случаях, мягкие ткани нужно обрезать. После хирургического уменьшения подкожно-жирового слоя эти проблемы исчезли. Никакой серьезной исследовательской работы, сравнивавшей хирургию с истончением тканей с хирургией без истончения тканей, использовавшей более длинные опоры, в то время не проводилось.
Вплоть до 1999 года форма опоры также включала в себя элемент крепления с острыми краями, которые доходили приблизительно до середины внешней стороны опоры. Поэтому в случае, когда кожа была толстой, возникал контакт ее с острым краем, что вызывало раздражение.
Около десяти лет назад специалисты компании Oticon Medical представили опору длиной примерно 9 мм, чтобы ее могли предлагать пациентам, у которых утолщалась кожа, несмотря на ее хирургическое истончение. Это позволило значительно улучшить клинические результаты. Одни клиники после этого стали реже делать истончение кожи, а другие для изучения результатов хирургической операции, сохраняющей естественную толщину кожи вокруг опоры, т.е. сводящей к минимуму образование рубцовой ткани, провели свои исследования с использованием длинных опор.
Результаты оказались положительными, и сегодня все больше клиник берут на вооружение эту технологию. К числу преимуществ относится отсутствие онемения и проплешины в оперируемой области, а также минимальное образование рубцовой ткани. Они справедливы в отношении опор длиной как 9, так и 12 мм (производитель Oticon Medical). В начале 2012 года компания Oticon Medical представила опору длиной 12 мм, так как опора длиной 9 мм слишком коротка для людей с толстой кожей.
Выбор длины опоры Ponto для проведения хирургической операции
Система Ponto включает в себя ряд опор, основанных на концепции OptiFit. Благодаря OptiFit гладкое плечо опоры располагается таким образом, что опора занимает правильное расположение относительно соответствующего диапазона толщины кожи (Рис. 2).
В 2012 году профессор отделения отоларингологии и ларингологической онкологии Познанского медицинского университета Мачей Врубель измерял толщину мягких тканей в области височной кости у 100 постоянных пациентов (66 мужчин и 34 женщины) при помощи ультразвука. Он выяснил, что лишь 1% пациентов имели толщину кожи менее 3 мм, примерно 81% пациентов имели толщину кожи от 3 до 6 мм и около 18% имели толщину кожи более 6 мм. Если бы этих людей оперировали без истончения кожи, то большинству из них подошла бы опора длиной 9 мм. Только одному пациенту была бы нужна опора длиной 6 мм, остальным же потребовалась бы опора длиной 12 мм. Два пациента имели толщину кожи более 10 мм, поэтому им потребовалось бы истончение кожи даже при использовании опоры длиной 12 мм. Эти цифры показывают частоту использования опоры разной длины без истончения кожи.
Рис. 2. Опора Ponto длиной 6, 9 и 12 мм с геометрией OptiFit,
где положение плеча приспособлено к разной толщине кожи.
Если общая толщина мягких тканей пациента со временем возрастет, целесообразно включать некоторый запас по длине опоры. Оптимальная длина – на миллиметр больше, чем нужно. В соответствии с эмпирическим правилом подходящую длину опоры в зависимости от толщины мягких тканей можно выбрать из значений, приведенных в таблице 1. Специалисты рекомендуют: опора должна подниматься не менее чем на 3 мм над поверхностью кожи для того, чтобы обеспечить хороший запас высоты над окружающими тканями.
| Толщина кожи | Длина опоры |
|---|---|
| 0,5 – 3 мм | 6 мм |
| 3 – 6 мм | 9 мм |
| 6 – 10 мм | 12 мм |
Таблица 1. Рекомендуемая длина опоры Ponto для мягких тканей разной толщины (измеренной от поверхности кости до поверхности кожи, включая некоторый запас). Во время проведения хирургической операции кожа может временно быть толще, чем обычно, из-за местных инъекций; однако длину опоры нужно оценивать для кожи, находящейся в нормальной ситуации.
Более длинные опоры означают более высокие консольные усилия, однако в сочетании с современными широкими имплантами Ponto нагрузка на костную ткань при этом все еще остается ниже, чем в традиционной ситуации.
Рис. 3. Изображение на мониторе УЗИ во время измерения толщины
мягких тканей. Обратите внимание на то, что во время измерения
зонд не должен сдавливать кожу.
Хирургическая процедура
В целом хирургическая процедура с сохранением тканей гораздо проще, чем процедура с истончением мягких тканей. Здесь важно добиться того, чтобы после операции наблюдалось минимальное растяжение кожи в любом направлении вокруг опоры. Для этого нужно убедиться в том, что перфорированное отверстие в коже расположено строго над местом опоры. Чтобы отметить запланированное положение импланта и место перфорации кожи и добиться того, чтобы они находились друг над другом на одной линии, прежде чем нарушать кожный барьер можно ввести хирургические чернила до самой надкостницы таким образом, чтобы нужное положение было отмечено как на поверхности кожи, так и на уровне кости. Важное значение при проведении операции с сохранением кожи имеет правильный выбор длины опоры, которая зависит от нормальной толщины кожи пациента.
Измерение толщины кожи
Чтобы выбрать правильную длину опоры, необходимо оценить толщину кожи. В данном случае целесообразно измерить толщину кожи с помощью УЗИ в клинике до операции, поскольку это поможет заблаговременно выбрать соответствующие компоненты. При измерении с помощью УЗИ нужно следить за тем, чтобы зонд лишь слегка касался кожи и не давил на нее, чтобы избежать сжатия кожи.
Измерить толщину кожи можно и с помощью иглы перед местной инъекцией, однако из-за трения кожи вдоль иглы кожа может быть сжата, и измеренное значение может отличаться от реальной толщины. Если толщина мягкой ткани измеряется после местных инъекций, необходимо помнить о том, что кожа при этом становится толще, чем обычно. Это нужно учитывать при выборе подходящей длины опоры.
Положение разреза
Хирургическую операцию с сохранением мягких тканей можно проводить либо с линией разреза через место установки опоры, либо с линией разреза в стороне от опоры. Преимущества размещения разреза в стороне от опоры: образование рубцовой ткани поблизости от опоры будет сведено к минимуму, а в случае подвижности кожи в процессе заживления снижается риск того, что опора будет сдавливать разрез и окружающие ткани. Преимущество размещения опоры на линии разреза заключается в том, что провести эту процедуру проще, а риск подвижности кожи вокруг опоры в процессе заживления можно уменьшить до минимума путем сшивания кожи вплоть до надкостницы.
Длина разреза при использовании данного метода обычно составляет 2-3 см, в зависимости от опыта хирурга, а также толщины кожи.
Оба подхода позволяют проделать отверстие в коже и продолжить его вниз, просверлив надкостницу, еще до проведения разреза. Однако в случае обнаружения слишком тонкой кости или неровной поверхности кости в этом месте существует риск того, что придется выбрать другое положение импланта. Как правило, надкостница удаляется только в месте имплантации.
Специалисты рекомендуют избегать использования хирургического электроножа для того, чтобы уменьшить формирование рубцовой ткани при имплантации слухового аппарата костной проводимости. При этом для остановки кровотечения можно с осторожностью использовать и электрокоагуляцию.
Вокруг опоры разрешается либо оставить волосы нормальной длины либо обрезать их поблизости от опоры, чтобы облегчить гигиенический уход за этим пространством, который впоследствии должен проводиться в соответствии с традиционным протоколом для имплантируемых слуховых аппаратов костной проводимости.
В случае наличия мягкой кости, как, например, у детей, или плохой первоначальной стабильности импланта усилия, прикладываемые к опоре, должны быть ограничены в период остеоинтеграции. Здесь следует рассматривать возможность проведения двухступенчатой хирургической процедуры.
Описанные ниже два варианта хирургической процедуры с сохранением тканей могут быть изменены по желанию хирурга. Другие хирургические аспекты должны отвечать традиционному протоколу.
Первый вариант: хирургия с опорой в стороне от линии разреза
Пример того, как можно провести хирургическую операцию с сохранением тканей, разместив опору в стороне от линии разреза, показан на Рис. 4. Вначале маркируется выбранное положение импланта, как на поверхности кожи (4а), так и иглой с хирургическими чернилами внизу на надкостнице. В ходе этой процедуры прямой разрез длиной 2-3 см делается на расстоянии 10-15 мм перед запланированным положением опоры. Кожа отводится назад, чтобы можно было разместить имплант в запланированном положении (4b). В данном примере перфорация не проводилась до разреза, поэтому после размещения импланта кожа натянулась над опорой, и ее можно было легко перфорировать прямо по центру опоры с использованием пробойника диаметром 5 мм (4с). После этого кожа прижимается к опоре. Обратите внимание на то, что единственная мягкая ткань, которая была удалена во время этой процедуры – ткань, захваченная пробойником. После зашивания (4d) накладывается защитный заживляющий колпачок, который создает легкое давление на кожу в ходе заживления мягких тканей.
Рис. 4. Хирургическая процедура с сохранением мягких тканей,
при которой опора устанавливается в стороне от линии разреза.
Второй вариант: хирургия с опорой на линии разреза
Пример того, как можно провести хирургическую операцию с сохранением тканей, разместив опору на линии разреза, показан на Рис. 5. Вначале маркируется выбранное положение импланта, как на поверхности кожи, так и иглой с хирургическими чернилами внизу на надкостнице (5а). В ходе этой процедуры делается прямой разрез длиной 2-3 см, имплант устанавливается традиционным способом в кость на маркированном месте (5b). В данном примере
перфорация до разреза не проводилась. Вместо этого, когда опора уже была установлена прямо на линии разреза, при помощи пробойника диаметром 5 мм были удалены два маленьких полукруглых кусочка кожи с каждой стороны опоры для того, чтобы кожа правильно «сидела» вокруг опоры (5с). Обратите внимание на то, что единственная мягкая ткань, которая была удалена в ходе процедуры, – ткань, захваченная пробойником. После зашивания (5d) накладывается защитный заживляющий колпачок, который создает легкое давление на кожу в ходе заживления.
Возможные компромиссы при хирургической технике сохранения тканей
Хирургическая имплантация слухового аппарата костной проводимости с сохранением тканей требует использования более длинных опор по сравнению с хирургией с истончением кожи. В этом случае звуковой процессор будет сильнее выступать над контуром головы при том, что он может находиться на таком же расстоянии от поверхности кожи, как если бы истончение кожи было проведено. Это может создавать эстетическую или практическую проблему для некоторых пациентов, хотя большинство из них рассматривают хирургию с сохранением тканей как гораздо более эстетичное решение. Ни один пациент пока не заявлял о том, что он предпочитает операцию с истончением кожи, или требовал бы провести ее после операции с сохранением тканей. Однако в некоторых случаях истончение кожи может быть проведено в качестве дополнительной процедуры.
Когда пациент стареет, его волосистая часть головы может провисать, поэтому складка кожи может накрыть опору сверху. В отдельных случаях может понадобиться небольшая хирургическая коррекция, чтобы удалить кожную складку, закрывающую крепление звукового процессора или нарастающую поверх опоры. Для пациентов с очень толстой кожей опоры длиной 12 мм может быть недостаточно, и в любом случае придется проводить истончение кожи.
Рис. 5. Хирургическая процедура с сохранением мягких тканей,
при которой опора устанавливается на линии разреза.
Заключение
Создание хирургии имплантируемых слуховых аппаратов костной проводимости с сохранением тканей дало ряд важных преимуществ. Это минимально инвазивный метод, при котором кожа имеет свою естественную толщину, мягкие ткани сохраняются, а риск ухудшения кровообращения снижается до минимума. Формирование рубцовой ткани минимально, удаления волос не требуется, что оказывает общее положительное влияние на итоговый внешний вид.
Клинические результаты, полученные с помощью нового подхода, весьма оптимистичны. Уже сегодня очевидными являются следующие факты: хорошее сохранение тканей, быстрое заживление, пациенты ощущают меньшее онемение и боль в окружающей зоне. Кроме этого, есть информация об улучшении эстетических результатов без какого-либо раздражения кожи.
Этот подход также значительно упрощает хирургическую процедуру в целом. По сравнению с нормальной мягкой тканью рубцовая ткань имеет ухудшенное кровообращение, поэтому менее эффективно противостоит инфекции. Более того, истончение кожи может нарушить местные иммунологические реакции, имеющие большое значение в процессе заживления.
В заключение стоит отметить следующее: внедрение минимально инвазивного хирургического подхода с сохранением кожи, использующего длинные опоры, входит в число важных достижений последнего десятилетия. Оно направлено на благо пациентов, которые нуждаются в реабилитации с помощью слуховых аппаратов костной проводимости.
Магистр Патрик Вестеркулл
