Регистрация

Добро пожаловать на встречу "Знакомство с Ponto в Ростове-на-Дону!"

Где и когда: 14 сентября в 15:00, по адресу: г. Ростов-на-Дону пр. Буденновский, 59, Marins Park Hotel

Просим Вас пройти регистрацию, ответив на несколько вопросов:


Ваши ФИО полностью*
ФИО ребенка полностью (в случае если пациентом является ребенок)
Медицинский диагноз*
Возраст пациента*
В каком регионе Вы проживаете?*
Адрес электронной почты*
Телефон*
Являетесь ли Вы кандидатом или пользователем аппарата костной проводимости*
В случае если Вы уже являетесь пользователем аппарата костной проводимости, укажите его марку/модель
В каком составе Вы планируете посетить нашу встречу (перечислите ФИО)*
Откуда Вы узнали о нашем мероприятии*
Дополнительные комментарии (если имеются)
Защита от автоматического заполнения
Введите слово с картинки*:
Я ознакомлен(-а) с Политикой конфиденциальности*